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急诊医生办公室内,袁医生正在书写着明路的病历,轩墨则坐在一旁观望。
病历内容如下:
明某,男,36岁,滨海县。
主诉:胸闷伴全身大汗四小时余,突发意识丧失三小时。
于四小时前无明显诱因突发胸闷伴全身大汗,心慌,主要位于心前区。无呼吸困难,无恶心呕吐,大小便失禁,给予速效救心丸含服后未见明显减轻,逐送到南城油田分院就诊(具体过程不详),于三小时前就诊过程中突发意识丧失,心跳骤停,立即给予胸外按压并急救至我院,患者到院时呼吸心跳骤停,继续给予心肺复苏,电除颤及静脉溶栓等治疗后患者恢复心跳,为求进一步治疗逐以“呼吸心跳骤停复苏术后”收入我院,发病来一是如上所述,饮食睡眠一般,体力明显下降,体重改变不明显,来院后小便失禁,未排大便。
既往平素体质一般发现有慢性结肠炎病史五年,规律口服结肠炎丸治疗,偶有大便不成形,大便带血,无高血压,冠心病,糖尿病等慢性病史。无肝炎,结核等传染病史。无输血献血史,无手术及重大外伤史。无食物及药物过敏史,预防接种随当地社会进行。
个人出生并生长于原籍,大学文化,2015年至今在南城监区服刑,无长期外地居住史,无疫区疫水接触史,无烟酒等不良嗜好,无冶游史。
婚育:26岁结婚,爱人健康,育有一子,体健。
家族:父母体健,一弟体健,否认家性族遗传病及传染病史。
体格检查:
T:(体温)36℃
P:(心率)126/分
R:呼吸机控制住呼吸
BP(血压)123/88mmhg
发育正常,营养中等,中度昏迷,查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染,皮疹及出血点,未触及肿大浅表淋巴结,头颅无畸形,右眼眼疾,左瞳孔直径约五毫米,光反应灵敏。眼睑略水肿,结膜无充血,外耳道及鼻腔无异常分泌物,口唇发绀,气管插管通畅,固定良好。颈静脉无充盈,双侧颈静脉搏动正常,未闻及血管杂音,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓双侧对称无畸形,呼吸节律规整,双肋呼吸音粗,未闻及湿性啰音,叩诊心渐扩大,心尖搏动点位于肋五左锁骨中线上。心率126次每分钟,心虑齐,心音遥远,各瓣膜听诊未闻及病理性杂音,周围血管征阴性,腹平软,腹壁静脉无曲张,未见胃肠及蠕动波,肝脾肋缘下无触及,膀胱无充盈,肠鸣音四次每分钟,肛门外生殖器未见异常,脊柱四肢无畸形,四肢可见自发活动。四肢肌张力、肌力检查不合作,生理反射未引出,病理征未引出。
辅助检查:
血气分析+微量生化:
PH:6.8
PaCo2:75mmHg
PaO2:11mmHg
K*:4.4mmHg
Ga*:1.35mmHg
乳酸:15mmHg
血糖:15.3mmHg
心电图示:
1:窦性心动过缓
2:急性下壁心梗
3:ST-T改变
心肌酶谱:
谷草转氨酶:519u/L↑
乳酸脱氨酶:935u/L↑
肌酸激酶:10728u/L↑
肌酸磷酸同工酶:876u/L↑↑
阿尔法-羟丁酸脱酸酶:79u/L↑
…………
初步诊断
1:呼吸心脏骤停复苏后
2:心脏骤停后综合征
心停后脑损伤
心停后心肌功能障碍
全身性缺血再灌注反应
3:急性下壁心梗。
4:电解质酸碱代谢平衡紊乱
代酸