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第六章:明路的病历 新

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  急诊医生办公室内,袁医生正在书写着明路的病历,轩墨则坐在一旁观望。
  病历内容如下:
  明某,男,36岁,滨海县。
  主诉:胸闷伴全身大汗四小时余,突发意识丧失三小时。
  于四小时前无明显诱因突发胸闷伴全身大汗,心慌,主要位于心前区。无呼吸困难,无恶心呕吐,大小便失禁,给予速效救心丸含服后未见明显减轻,逐送到南城油田分院就诊(具体过程不详),于三小时前就诊过程中突发意识丧失,心跳骤停,立即给予胸外按压并急救至我院,患者到院时呼吸心跳骤停,继续给予心肺复苏,电除颤及静脉溶栓等治疗后患者恢复心跳,为求进一步治疗逐以“呼吸心跳骤停复苏术后”收入我院,发病来一是如上所述,饮食睡眠一般,体力明显下降,体重改变不明显,来院后小便失禁,未排大便。
  既往平素体质一般发现有慢性结肠炎病史五年,规律口服结肠炎丸治疗,偶有大便不成形,大便带血,无高血压,冠心病,糖尿病等慢性病史。无肝炎,结核等传染病史。无输血献血史,无手术及重大外伤史。无食物及药物过敏史,预防接种随当地社会进行。
  个人出生并生长于原籍,大学文化,2015年至今在南城监区服刑,无长期外地居住史,无疫区疫水接触史,无烟酒等不良嗜好,无冶游史。
  婚育:26岁结婚,爱人健康,育有一子,体健。
  家族:父母体健,一弟体健,否认家性族遗传病及传染病史。
  体格检查:
  T:(体温)36℃
  P:(心率)126/分
  R:呼吸机控制住呼吸
  BP(血压)123/88mmhg
  发育正常,营养中等,中度昏迷,查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染,皮疹及出血点,未触及肿大浅表淋巴结,头颅无畸形,右眼眼疾,左瞳孔直径约五毫米,光反应灵敏。眼睑略水肿,结膜无充血,外耳道及鼻腔无异常分泌物,口唇发绀,气管插管通畅,固定良好。颈静脉无充盈,双侧颈静脉搏动正常,未闻及血管杂音,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓双侧对称无畸形,呼吸节律规整,双肋呼吸音粗,未闻及湿性啰音,叩诊心渐扩大,心尖搏动点位于肋五左锁骨中线上。心率126次每分钟,心虑齐,心音遥远,各瓣膜听诊未闻及病理性杂音,周围血管征阴性,腹平软,腹壁静脉无曲张,未见胃肠及蠕动波,肝脾肋缘下无触及,膀胱无充盈,肠鸣音四次每分钟,肛门外生殖器未见异常,脊柱四肢无畸形,四肢可见自发活动。四肢肌张力、肌力检查不合作,生理反射未引出,病理征未引出。
  辅助检查:
  血气分析+微量生化:
  PH:6.8
  PaCo2:75mmHg
  PaO2:11mmHg
  K*:4.4mmHg
  Ga*:1.35mmHg
  乳酸:15mmHg
  血糖:15.3mmHg
  心电图示:
  1:窦性心动过缓
  2:急性下壁心梗
  3:ST-T改变
  心肌酶谱:
  谷草转氨酶:519u/L↑
  乳酸脱氨酶:935u/L↑
  肌酸激酶:10728u/L↑
  肌酸磷酸同工酶:876u/L↑↑
  阿尔法-羟丁酸脱酸酶:79u/L↑
  …………
  初步诊断
  1:呼吸心脏骤停复苏后
  2:心脏骤停后综合征
  心停后脑损伤
  心停后心肌功能障碍
  全身性缺血再灌注反应
  3:急性下壁心梗。
  4:电解质酸碱代谢平衡紊乱
  代酸
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